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”チーズ入りチヂミ給食で女児死亡” 先生が「おかわり表」ではない表を確認したために発生

調布市立富士見台小学校(小島町三)の五年生女子児童(11)が給食後に食物アレルギーで死亡した問題は、学校側の確認ミスの可能性が高まった。市教委は八日、原因とみられているチーズ入りチヂミを手渡したのは担任の男性教諭と発表。担任教諭の確認ミスと学校側の責任を初めて公式に認め、遺族らに謝罪した。

これまでの調査内容に不明な点も多く、市は医師や弁護士ら外部のメンバーを含む検証委員会を設け、原因究明と再発防止策をまとめる。市が発表した先月二十日の給食時の状況は次の通り。
午後零時四十五分、担任が余った粉チーズ入りチヂミを手に「食べる人いない?」と教室を回る。
零時五十分、女児が「ほしいです」。担任は「大丈夫か」と応じ、粉チーズ入りチヂミを渡した。

市教委によると、担任はこの際、女児の親が作成した女児用献立表を確認。チヂミにアレルギー食材の印が付いていなかったことから「大丈夫と判断した」という。
しかし、本来はアレルギー物資の有無を学校側が記載した「除去食一覧表(通称・おかわり表)」をチェックすることになっていた。担任は「確認を失念した」と説明している。手順を踏んでいれば、女児の死を防げたことになる。
http://www.tokyo-np.co.jp/article/tokyo/20130109/CK2013010902000086.html

人がその場その場で判断をするといつかはミスが発生する。
システム化が必要だと思う。

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[ 2013/01/10 06:47 ] 犯罪・事件 | TB(-) | CM(-)
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